Ny journal för vården | Gunnar Akner

Vision

Min vision för svensk sjukvård

Journal

Ny journal för hälsoanalys och lärande.

Principer

Grundläggande principer för

professionell

styrning av vården

FNs mål

Kopplingar av

mina förslag till FNs Agenda 2030

Reformerad journal gjord för interaktivt hälsoanalys

En nödvändig del i reformationen av sjukvården är att utveckla journalen (den bör inte kallas

”dokumentation”, vilket ger intryck av passiv förvaring) från dagens olämpliga och farliga

kronologiska textdagböcker till en central klinisk arbetsmetod, ett 'interaktivt hälsoanalyssystem'

med fokus på överblick, sammanhang och relationsanalys med hjälp av grafisk visualisering.

Jag har samarbetat med flera datorföretag och utvecklat en demonstrations-prototyp och den

vision för sjukvården som diskuteras under rubriken "Vision" hålls ihop av detta nydanande

journalsystem.

En grundbult i det system jag föreslår är att man måste hålla isär den a) medicinska

analysnivån från den konkreta, praktiska genomförandenivån, se bilden till höger. Nivåerna

hänger tätt ihop och interagerar med varandra, men analysnivån måste alltid ligga före

genomförandenivån. "Interaktivt hälsoanalyssystem" inkludera båda dessa nivåer.

Det interaktiva hälsoanalyssystemet är utformat enligt DBU-modellen (se Principer" till vänster):

• Diagnostik: Komplexa hälsoproblem (multisjuklighet)

• Behandling/vård: Komplex handläggning (multibehandling)

• Uppföljning: Strukturerad, målstyrd uppföljning

Systemet erbjuder:

• Överblick över hälsoproblem subjektivt (symtom) och objektivt (diagnoser) vid viss tidpunkt (tvärsnittsanalys)

• Bedömda samband mellan subjektivt - objektivt

• Grafisk överblick över utveckling av alla scorade hälsoproblem över tid (longitudinell analys)

• Underlaget för alla diagnoser är momentant tillgängliga

• Diagnoskriterier för alla diagnoser momentant tillgängliga

• Överblick över den aktuella behandlings/vård-planen

• Överblick över aktuella riskfaktorer (riskfaktorprofil)

• Överblick över patientens vårdkonsumtion

• Idealiskt system för utbildning av läkare och andra vårdyrkesgrupper.

• Bra underlag för klinisk forskning

Alla intresserade är välkomna att höra av sig till mig för en demonstration av systemet.

Här nedan finns några exempel på översiktbilder från det interaktiva hälsoanalyssystemet.

1. Översikt över en persons hälsosituation vid en viss tidpunkt (= tvärsnittsanalys)

Bilden består av två halvor - Diagnostik och Behandling (se figur nedan):

Vänstra halvan: "Diagnostik" med tre kolumner:

• Subjektivt (= symtom) i kolumnen längst till vänster

• Diagnoser i två kolumner (organdiagnoser och funktionsdiagnoser) sorterade på olika "problemområden" (vit text på svart bakgrund) till höger om symtom

Högra halvan: "Behandling" = patientens samlade behandlings/vård-plan i sex kolumner för sex olika behandlings/vård-metoder:

• Läkemedel

• Nutrition (mat/näring)

• Fysisk aktivitet/träning

• Tekniska hjälpmedel

• Instrumentell hjälp med aktiviteter i dagliga liver (iADL)

• Personliga hjälp med aktiviteter i dagliga livet (pADL)

För varje behandlings/vård-metod metod finns olika komponenter angivna, t.ex. har metoden "läkemedel" i detta fall nio olika komponenter = nio olika läkemedelsordinationer. Totalt hade patienten sex behandlingsmetoder och 26 behandlings/vård-komponenter.

Genom att patientens diagnoser är sorterade på "problemområden" kan de olika behandlingskomponenterna sorteras på motsvarande problemområden, vilket därmed automatiskt ger indikationen, dvs skälet för respektive behandlings/vård-komponent. Man kan inte signera detta översiktsfönster utan att alla behandlingskomponenter har en definierad indikation.

Denna översiktsbild ligger som första "hemsida" i patientens interaktiva hälsoanalyssystem, som fungerar genom "zoomning",

dvs- klickning i en sammanlänkad matris-striktur. Alla ord i denna översikt är länkar till en underliggande strukturerad information

om respektive symtom, diagnos eller behandlings/vård-komponent.

I det löpande kliniska arbetet skriver läkare och övriga vårdyrkesgrupper "daganteckningar". Skillnaden mot dagens "daganteckningar" är att de är strukturerade i fyra rubriker: Subjektivt (= symtom), Objektivt (= undersökninsgfynd),

Bedömning och Åtgärd. Patientens medicinskt ansvarige läkare ansvarar för att regelbundet uppdatera

dels översiktsbilden, dels patientens samlade anamnes (sjukhistoria)

2. Analys av möjliga relationer mellan symtom och diagnoser

Genom att föra markören över patientens symtom rödmarkeras

ett symtom i taget och för varje symtom rödmarkeras de diagnoser

som enligt lärobokstext (generiskt) kan ha samband med symtomet

i fråga samt även de läkemedel som enligt Fass kan ge det aktuella

symtomet som biverkning. Dessa samband kan programmeras

eller bedömas individuellt för varje patient. Även motsatsen gäller,

dvs man kan rödmarkera en viss diagnos, vavid alla de symtom som

kan vara förenade med diagnosen i fråga också rödmarkeras.

Denna sambandsanalys anger dock bara möjliga relationer utan

bedömning av deras respektive styrka (viktning). I klinisk praxis uttrycks

denna viktning bara sällan explicit i journalerna.

Nedanstående två paj-diagram visar hur man kan gå från en oviktad till en viktad differentialdiagnostisk relationsanalys. Den viktade bedömningen kan även sparas till ett kommande besök. Sådan viktning är avgörande, eftersom den vägleder fortsatt diagnostik och behandling.

3. Utveckling av hälsotillståndet över tid (= longitudunell analys).

Kroniska hälsoproblem måste bedömas regelbundet för att ta ställning till om/hur problemen ev. fortskrider samt effekt(er) av

given behandling/vård. Alla scorade (uppmätta) variabler kan visualiseras grafiskt, t.ex. blodprover, fysiologiska mätningar,

fysiska funktionsmått, skattning av symtom, sjukdomsgrad, mental funktion etc.

Nedanstående figur illustrerar grafisk visualisering av tre variabler; symtomet dagtrötthet (grönt), graden av sjukdomen

hjärtsvikt (rött) och blodprovet B-Hemoglobin (= Hb, "blodvärde") (blått). Varje variabel är illustrerad med egen färg med

motsvarande färgad y-axel.

4. Överblick över riskfaktorer - riksfaktorprofil

Det finns ett stort antal riskfaktorer för olika hälsoproblem. De kan delas in i fyra grupper:

• Ärftlighet (fr.a. 1:a gradssläktningar)

• Levnadsvanor, t.ex. tobak, alkohol, fysisk aktivitet, mat etc.

• Levnadsförhållanden, t.ex. familj, bostad, ekonomi, stress etc.

• Kroppsfaktorer, t.ex. blodtryck, blodfetter, blodsocker, skelett-täthet (osteoporos), läkemedelsbiverkningar etc. De flesta

kropps-riskfaktorer är även diagnoser.

Ofta bedöms bara en riskfaktor i taget, t.ex risk för bröstcancer, prostatacancer, förmaksflimmer, bukaortaaneurysm, undernäring fall/fraktur etc. För den enskilda patientens del är det dock det samlade "riskfaktortrycket" (profilen) som är avgörande.

Ett sätt att inleda en integrerad riskfaktoranalys är att patienten själv viktar sin självupplevda risk för ospecificerad ohälsa för ett

antal fördefinierade risker (med möjlighet att lägga till andra risker, t.ex. svärdslukning).

Resultatet kan illustreras i en trafikljus-färgad figur med fyra grader, där grön=ingen risk, gul = liten risk, orange = måttlig risk och

röd= stor risk, se nedanstående figur. I nästa skede kan man anpassa riskfaktoranalysen för definierade hälsoproblem, t.ex. risker

för hjärt/kärl-problem, neuropsykiatriska problem, fall/frakturer etc.

5. Översikt över vårdkonsumtion

Analys av en patients vårdkonsumtion i öppen och sluten vård kan ge viktig information, t.ex. för analys om tiden före eller efter

ett slutenvårdstillfälle (pre- och post-hospital analys).

Nedanstående figur visar hur vårdkonsumtionen kan illustreras grafiskt, där cirkeln motsvarar ett år, med början kl 00 (januari) och

slutar kl 24 (december). Varje inläggning på sjukhus illustreras av en färgad linje på omkretsen (där längden är proportionell mot vårdtidens längd). Om man klickar på denna linje öppnas epikrisen (slutanteckningen) från respektive vårdtillfälle. Alla öppenvårdskontakter illustreras med pilar, färgkodade för olika vårdyrkesgrupper. Varje pil är en klicklänk till motsvarande daganteckning.

I det aktuella fallet hade patienten under detta år:

• Sluten vård: Fem vårdtilfällen med en total vårdtid på 97 dagar; med spridning 10-27 dagar per vårdtillfälle.

• Öppen vård: Patienten träffade fem vårdyrkesgrupper med totalt 27 vårdkontakter.

6. Genomförandenivån

Genomförandenivån illustreras överskådligt genom ett veckoschema med dagar på x-axeln och dygnets timmar på y-axeln.

Alla vårdåtgärder (både diagnos och behandling/vård/service) är färgkodade; se exempel i nedanstående figur. Ett sådant veckoschema måste vara direkt kopplat till den medicinska journalen.

MULTISJUKLIGHET

BOK

SOCIALSTYRELSEN

VÅRDORGANISATION

NEUROPYSKIATRI

KLINISK NUTRITION

CELLBIOLOGI

UTBILDNING

SBU RAPPORT