Varför finns det så stora problem i sjukvården?

Världsklass?

Vi får ofta höra att svensk sjukvård håller mycket hög kvalitet, "världsklass", men en lång rad svenska utredningar och rapporter

har redovisat ett stort antal problem. Denna uppenbara paradox beror på att sjukvårdens resultat mäts och redovisas med

utvalda indikatorer, som inte fångar vårdens vanligaste patienter, = personer (ofta äldre) med ett eller ofta flera samtidiga

kroniska hälsoproblem. Vården håller ofta god kvalitet för personer med akuta- eller avgränsade hälsoproblem (singelsjuklighet).

För personer med ett eller flera samtidiga långvariga hälsoproblem (= multisjuka, vårdens vanligaste patienter, ofta äldre) håller

vården tyvärr ofta avsevärt lägre kvalitet, och kvaliteten försämras ofta med antalet hälsoproblem.

De många och ingrodda problemen innebär att det föreligger en långvarig sjukvårdskris, trots allt tal om "världsklass".

Krisen innebär att vi får onödigt låg vårdkvalitet till onödigt höga kostnader. Erfarenheten visar att det inte är möjligt att lösa sjukvårdskrisen med samma metoder eller samma personer som har skapat den.

Åldrande - sjukdom

Ålder är den i särklass viktigaste riskfaktorn för att drabbas av hälsoproblem, såväl sjukdomar som

skador (t.ex. fraktur, hjärtinfarkt, stroke) vilka i sin tur kan ge upphov till funktionsnedsättningar av

olika art och grad, vilka leder till nedsatt autonomi, behov av personal och därmed kostnader.

De olika delarna i kaskaden i figuren till höger interagerar med varandra på ett unikt sätt för varje

individ, en nettovektorn är negativ (brun pil) och driver den successiva försämringen under åldrandet

("det sluttande planet").

Åldrandet som den starkaste riskfaktorn för sjukdomar/skador gäller alla länder och kan beskrivas som en exponentialfunktion

enligt figuren nedan. Den vertikala linjen vid 65 ås ålder illustrerar att yngre personer ofta drabbas av avgränsade

hälsoproblem, medan äldre personer ofta drabbas av multipla hälsoproblem. Denna gräns är dock givetvis inte fixerad,

utan det sker en gradvis ökning av sjukligheten med åldern.

Mismatch

De metoder som utvecklats inom medicinen för att hantera personer med avgränsade hälsoproblem (t.ex. infektioner,

hjärtsvikt, cancer etc) har varit epokgörande och har lett till enorma framsteg under 1900-talet, se figur nedan. Dilemmat är

att dessa metoder inte är lämpade för handläggning av personer med multipla sjukdomar.

Den pågående sjukvårdskrisen är därför till stor del en följd av en mismatch; att man tillämpar metoder för sjukvård som

ursprungligen var anpassade för patienter med akuta skador och infektioner till en sjukvård som domineras av kroniska,

fortskridande, degenerativa hälsoproblem. Om organisationen istället utformas för att passa vårdens vanligaste patenter

kommer samma organisation även att passa för personer med avgränsade och akuta hälsoproblem (= deduktion).

Inget talar för motsatsen, dvs. att en vårdorganisation som utformats för avgränsade och akuta hälsoproblem är lämplig

för personer med multipla, kroniska hälsoproblem (= induktion).

Här är ett exempel på en analys av dagens sjukvård genom DBU-modellen (se länken "Vision" och "Grundläggande principer"):

DBU-modellen på gruppnivå

• Diagnostik = Beskrivning av problem inom organisation och styrning av sjukvården genom t.ex. utredningar (SOU),

rapporter och artiklar.

Det finns en mycket stor och helt oöverskådlig mängd sådan litteratur, men bara undantagsvis några publicerade

vetenskapliga artiklar.

• Behandling/vård = Åtgärder i syfte att förbättra sjukvården, t.ex. lagstiftning, politiskt initierade reformer, projekt och

"satsningar". Sedan många år har sjukvårdsledningen vidtagit ett stort antal åtgärder i försök att kompensera för den

grundläggande olämpliga utformningen av sjukvården. Dessa åtgärder har kännetecknats av:

- att ha inriktats på ett visst avgränsat område i taget.

- att genomgående ha saknat vetenskapligt eller empiriskt underlag.

- att ofta ha ideologisk/partipolitisk bakgrund.

- att åtgärderna har bedrivits i som tidsbegränsade projekt med särskilt finansiering.

• Uppföljning = Uppföljning och kritisk analys av om, och i så fall i vilken grad, olika åtgärder haft avsedd effekt.

De flesta sådana politiskt initierade åtgärder och "satsningar" har gjorts utan en löpande kritisk analys av om resultatet lett

till avsedda förbättringar, dvs utan et strävan om lärande. "Satsningarna" har i regel mer eller mindre motverkat sitt syfte

och istället försämrat situationen och successivt bidragit till utvecklingen av dagens vårdkris. Sammantaget har deta lett till

en onödigt låg medicinsk/vård-kvalitet till onödigt höga kostnader.

VÅRDORGANISATION

SBU RAPPORT